Devant une assemblée choisie de praticiens de la région Rhône-Alpes, le sympathique Docteur Altglas a "balayé" pendant une heure et demie de nombreuses idées reçues concernant la parodontologie et surtout l'importance de cette discipline au niveau de l'esthétique.

Il est vrai que nous avons tous pratiqué la "mise à plat de poches parodontales" sans nous rendre compte de la disgrâce esthétique entraînée par "ces trous noirs inter-dentaires" dont nous parlent nos patients : certes, nous leur avons permis d'adopter une hygiène adaptée à leurs problèmes grâce à nos prothèses à larges embrasures; mais en même temps la disparition des papilles entraînait un problème esthétique.

Le Dr Altglas a insisté sur cette notion fondamentale : la conservation des papilles et l'importance de celles-ci dans l'harmonisation des contours gingivaux.

Le Dr Altglas s'est exprimé d'une façon très didactique sur l'importance prothétique et esthétique de la mise en condition tissulaire. Tout d'abord en nous donnant des notions fondamentales sur le traitement des excès de gencives :

-soit en pratiquant une classique gingivectomie,

-soit dans le cas d'hyperplasies gingivales ou la gencive est décollée, douloureuse, inflammatoire, en pratiquant un surfaçage radiculaire pour éliminer le facteur bactérien.

Dans tous les cas : traiter ces "excès" de gencives en respectant une notion essentielle en esthétique : la conservation des papilles soit par un lambeau papillaire ou par un lambeau esthétique d'accès.

Dans un deuxième temps le Dr Altglas a abordé un des thèmes les plus importants en parodontologie : le traitement des "manques" c'est-à-dire le traitement des dénudations radiculaires et nous a clairement énoncé les problèmes de la greffe gingivale libre qui est souvent inesthétique (se présente comme une "rustine" à cause de sa couleur): il a soulevé l'importance du lieu de prélèvement. En effet un prélèvement au niveau des 2e ou 3e molaire au niveau du palais est préférable : la gencive est plus claire à ce niveau et du coup elle se "fond" mieux une fois en place. À celle-ci, il préfère la "greffe épithélio- conjonctive" lorsqu'on a besoin de beaucoup de gencive ou encore la greffe conjonctive enfouie" qui est très pratique et que notre conférencier qualifie de greffe "Mac Do" : en effet un greffon conjonctif est prélevé au palais après avoir soulevé un lambeau d'épaisseur partielle puis on referme le lambeau : ce qui est peu traumatisant pour le patient.

Enfin, le Dr Altglas a souligné l'importance de l'immobilisation totale du lambeau par des sutures "de matelassiers", et du respect de la ligne muco gingivale.

Enfin, au niveau parodonto- prothétique : un seul élément à prendre en compte : l'espace biologique: rôle de la prothèse provisoire qui doit être complètement a- traumatique au niveau du contour gingival.

Au niveau de la restitution des papilles gingivales perdues : le lambeau esthétique pré-prothétique :

La perte des papilles au niveau antérieur, altère le résultat esthétique final.

En cas de préparation chirurgicale parodontale à ce niveau, un souci tout particulier sera apporté au moment du remaniement osseux par ostéo- ectomie, pour recréer une architecture alvéolaire festonnée, permettant d'obtenir après cicatrisation, la restitution des papilles.

En effet, la gencive n'est que le reflet du contour osseux sous-jacent : un contour alvéolaire festonné induira un contour gingival festonné.

Plusieurs cas cliniques de restaurations antérieures présentés par le Dr Altglas vont illustrer ce propos :

Le diagnostic est primordial. Nous le savons tous, lors d'un plan de traitement, il est très important de bien fixer les objectifs finaux.

Dans tous les cas, un surfaçage radiculaire associé à un détartrage sera pratiqué.

L'esthétique est parfois rompue par la prolifération anarchique des tissus gingivaux, entraînant un aspect disgracieux du contour gingival. Un réaménagement chirurgical de ce complexe permet de résoudre ces problèmes :

- la gingivectomie à but esthétique;

- le traitement des hyperplasies gingivales;

- réharmonisation des contours gingivaux.

Ces manques de gencive peuvent être traités par des greffes ou des lambeaux de translations latérales.

a) la greffe gingivale libre

Longtemps utilisée, elle est un peu abandonnée aujourd'hui. En effet, la couleur du greffon correspond très peu à la couleur de la gencive vestibulaire.

Nous conseillons à ceux qui voudraient continuer cette technique, de prélever, le plus possible en postérieur, au niveau de la dent de sagesse.

En cas de surépaisseur du greffon, on pratique la micro- abrasion épithéliale.

b)La greffe de tissu conjonctif enfoui

Elle consiste à faire un volet épithélial, en prenant garde de ne pas déchirer puis, en cherchant le contact osseux, on prélevera du tissu conjonctif qu'on va enfouir sous un lambeau .

Avantages :

-pas de suite douloureuse au palais ;

-plus de problème esthétique.

Dans tous les cas, le bon résultat d'une greffe dépend de la vascularisation du greffon. D'où la nécessité de faire un diagnostic très précis et de se rapporter à la classification de Miller. Il est important de laisser maturer le greffon.

c) La dernière technique: consiste en un lambeau de repositionnement coronaire.

IV. Conservation des papilles inter-dentaires: rendue possible par le L E A ( lambeau esthétique d'accès) ou par le lambeau papillaire.

V. Relation parodonto- prothétique : la bio- intégration prothétique

La gencive n'est pas un élément statique, elle réagit en fonction de la forme et du profil des émergences des restaurations prothétiques ; c'est en se basant sur cette réaction gingivale que la forme de contour idéal sera déterminée.

Intérêt de la prothèse provisoire:

Il est indispensable que cette prothèse provisoire soit parfaitement adaptée. En effet, un surcontour provoque une inflammation des tissus avoisinants. Un sous-contour au contraire, ne permettra pas une prise d'empreinte nette.

VI Restitution des papilles gingivales perdues : le lambeau esthétique pré-prothétique:

La perte des papilles au niveau antérieur, altère un cuvelage le résultat esthétique final.

En cas de préparation chirurgicale parodontale à ce niveau, un souci tout particulier sera apporté au moment du remaniement osseux par ostéo-ectomie, pour recréer une architecture alvéolaire festonnée, permettant d'obtenir après cicatrisation, la restitution des papilles.

En effet, la gencive n'est que le reflet du contour osseux sous-jacent ; un contour alvéolaire festonné induira un contour gingival festonné.

Plusieurs cas cliniques de restaurations antérieures présentés par le Dr Altglas vont illustrer ce propos.

Aujourd'hui la mise à zéro des poches est une notion qui a tendance à disparaître, au profit d'une maintenance et la possibilité de garder des page à 4 mm, grâce à l'utilisation d'irrigation et à des produits que l'lysol. guelfe Nous pouvons ainsi éviter la disparition des papilles et mieux travailler sur les profils d'èmergence.

Pour améliorer le rendu esthétique au niveau des pontiques, l'aménagement des espaces édentés est indiqué préalablement à la mise en place des pontiques ; une greffe épithélio-conjonctive visant à bomber en excès la zone édentée est pratiquée. Il s'ensuit une gingivoplastie, dont le but est de créer des logements sphériques dans lesquels les faces gingivales des pontiques seront placées.

Ceci permet la création, non seulement d'une fausse racine, mais aussi, de restituer l'illusion des papilles inter-dentaires naturelles :

a). prévention des perte de substance ;

b). correction de la concavité post-extractionnelle ;

c). les pontiques ovoides.

a). conservation de l'esthétique du secteur antérieur :

- l'éruption forcée ;

- l'éruption lente;

- l'éruption avec fibrectomie sulculaire circonférentielle;

- l'éruption rapide.

b). réalignement des piliers pré- prothétiques

- parallélisation des piliers de bridge ;

- rétraction des incisives vestibulo versées ;

- fermeture des espaces disgracieux ;

- ouverture des espaces et création de pontiques ;

- traitement des furcations de classe III.

c). Redressement des molaires versées :

- le I Loop;

- L' Hélix.

A la fin de la conférence, un magnifique livre sur l'art déco fut offert au conférencier, qui est un amateur passionné de toute cette période.

Puis, comme à l'accoutumée un dîner convivial clôtura cette soirée.

Je tiens à remercier tout particulièrement le Docteur Sylvain Altglas pour la clarté de son exposé. Cela prouve qu'il possède une grande maîtrise de son art car nous savons tous que c'est un métier difficile.

Docteur Denis Azoulay et Docteur Jacqueline Rey- Lellouche.