Patrick Exbrayat
Docteur en Chirurgie Dentaire
Maître de Conférence des Universités
Praticien des Hôpitaux de Lyon
Chirurgie et Implantologie exclusives.
Comment intégrer l'implantologie dans une activité d'omnipraticien ? Approche clinique pour des cas d'implantation unitaire, partielle et totale grâce au système SCREW-VENT PARAGON.
Conférence du jeudi
28 septembre 2000 à Lyon
Quelques diapositives bien choisies introduisent un tour d'horizon de la question et vont servir de prétexte à des discussions tout en éveillant l'intérêt de ceux qui pratiquent peu ou beaucoup l'implantologie.
Deux thèmes seront développés :
l'étude clinique pré-implantaire pour décrire les points essentiels afin d’aborder un cas incluant des implants.
l'intérêt et la performance du système SCREW–VENT PARAGON, notamment sur le plan prothétique.
Le Docteur Patrick Exbrayat s’appuie sur les données scientifiques pour nous dire que dans le cadre d'un exercice en l'an 2000 nous ne pouvons plus ignorer les apports de l'implantologie. Il faut se souvenir que jusque dans les années 80 l'Université n’enseignait pas les implants. Donc la formation continue est la voie indispensable et le Docteur Patrick Exbrayat de rappeler qu'à Lyon l’AUI et le D.U d'implantologie ont été mis en place dès 1989. Cette discipline est maintenant largement diffusée dans la plupart des facultés.
L'implantologie fonctionne à condition d’en respecter les règles comme tout type de traitement dentaire; elle n'est pas une issue de secours pour des cas « désespérés ». Il faut donc l'intégrer dans un plan de traitement, dans la réflexion clinique, dans la discussion avec le patient qui doit être informé des possibilités de l'implantologie et de la prothèse sur implants au même titre que les autres prothèses.
Une vision globale du patient est nécessaire : sa santé, sa motivation, son hygiène de vie et son hygiène dentaire, le terrain parodontal, les traitements endodontiques, la situation occlusale, etc.
Étude clinique et radiologique pré-implantaire :
La démarche pré- implantaire 
I Étude clinique
A : Origine de la perte des dents :
1. Congénitale :
Il s'agit des agénésies ; par exemple agénésies de 12 et 22 avec ou sans un développement correct de l'os alvéolaire auquel cas il faudra améliorer le contexte osseux. Le traitement est établi en coordination avec l'orthodontiste. Et il faudra prévenir les parents dès le début du traitement ODF des modalités plus ou moins complexe d’un traitement implantaire ou prothétique dans les cas où l’ouverture des espaces des incisives latérales est décidée. De même la réalité du résultat esthétique sera expliquée aux parents si la décision de fermeture des espaces est envisagée.
2. Perte traumatique :
Il s'agit des accidents où la perte osseuse peut être variable, anarchique, aléatoire. Le tableau clinique peut présenter un volume osseux suffisant ou insuffisant. C’est souvent la table osseuse externe qui a souffert du traumatisme.
3. Carieuse :
La perte des dents par carie est en nette diminution. Elle ne laisse pas d’impact sur l’os environnant.
4. Parodontale :
Il s'agit d'un patient adulte et les situations cliniques peuvent être très différentes. Faut-il aller au bout des dents atteintes de parodontopathies au risque de perdre du capital osseux ?. S'il n'y a plus d'os il n'y aura pas non plus de possibilité implantaire. Il faut donc prendre une décision en fonction du contexte parodontal et du patient d'une manière plus générale, son aptitude à s’impliquer dans un traitement en vue de la guérison de sa parodontite : par exemple et surtout un mauvais état parodontal chez un patient gros fumeur n’offre pas le même taux de succès. Il faut retenir la notion de seuil dans la consommation de tabac et son influence sur la santé dentaire.
B L'âge du patient :
A quel âge peut-on poser des implants ?
La pose d'implants est déconseillée chez les patients en cours de croissance car ils peuvent par leur présence affecter la croissance locale de l'os alvéolaire et le développement des procès alvéolaires. Ils induiraient un décalage vertical et une perte osseuse autour des dents naturelles. La pose d'implants chez une personne jeune en période de croissance est donc une faute professionnelle. Elle entraînerait une infraclusion de la prothèse sur implants systématique et rapide. Elle s'accompagne souvent d'une perte osseuse au niveau des faces proximales des dents adjacentes. Pour bien connaître l'âge osseux du patient il faut faire pratiquer des radiographies du poignet et évaluer au niveau de l'épiphyse du radius l'avancement de l'ossification (stade R.U.).
C. Évaluation de l'état parodontal :
il faut pratiquer à un examen clinique local.
il faut pratiquer un examen dentaire
il faut pratiquer un examen tissulaire
il faut pratiquer un examen radiologique panoramique qui permet de situer la position du nerf dentaire inférieur, par rapport à la hauteur de l'implant et par rapport à la hauteur de la future couronne clinique. Ce rapport doit être de 1/2, 1/2.
il faut pour apprécier le capital osseux pratiquer un examen scanner
il faut repérer la courbe de Spee
il faut tenir compte des critères anatomiques maxillaires et mandibulaires et à ce sujet le Docteur Patrick Exbrayat nous recommande vivement le cours du Docteur Jean François Gaudy de Paris V (SAPO) qui donne à son avis le meilleur cours actuel d'anatomie et de dissection.
il faut tenir compte de la résorption osseuse antérieure, de la présence du sinus, des fosses nasales
il faut tenir compte de la qualité de l'os qui comprend quatre classes
Classe I : Os très cortical avec très peu de médullaire
Classe II : Os bien corticalisé et avec une médullaire bien présente
Classe III : Os peu corticalisé et médullaire très importante
Classe IV : Os très peu dense
Dessins des 4 types
D: Savoir parler des traitements alternatifs :
Transplant par exemple, et bien sûr prothèse adjointe et/ou conjointe.
E: Les rapports inter arcade : Étude occlusale,
prise d'empreintes,
mise en articulateur,
cires de diagnostic,
II Etude prothétique pré- implantaire :
Notre conférencier dresse ici un panorama de la prothèse sur implants en insistant sur l’étude pré implantaire qui permet de déterminer les possibilités de prothèses fixes sur implants ou de prothèses adjointes stabilisées par des implants. Cette étude est primordiale pour expliquer au patient le traitement possible dans son cas et éviter les malentendus ultérieurs.
Élaboration de la gouttière chirurgicale : inclure des repères radiologiques pour repérer la position envisagée des implants et connaître le volume osseux à ce niveau.
Question : quelle est votre position sur les matériaux de comblement en implantologie ? j’utilise de l’os humain lyophilisé de type "Phœnix" (laboratoire T.B.F, Bron, France).
Etude radiologique pré-implantaire 
A Radiographie panoramique : inclure dans la gouttière chirurgicale des billes de titane de 5mm de diamètre, au moins 2 ; ce qui permet d’établir le niveau de grossissement de la panoramique (par une règle de trois) et de donner une première approximation de la hauteur osseuse disponible. Il existe des calques pour la radiographie panoramique qui comportent des dessins augmentés de 1,25.
B Téléradiographie de profil : Ne pas oublier son intérêt pour l’étude de la symphyse mentonnière. C’est un cliché en rapport 1/1.
C Scanner : des repères métalliques peuvent être inclus dans la gouttière en résine. Des coupes axiales et des reconstitutions coronales en rapport 1/1 donnent des informations idéales pour apprécier le volume osseux dans les 3 directions de l’espace.
Des questions sont posées :
L'examen scanner est-il indispensable ? certains pays ne le préconisent pas (Suède) mais en cas de complication liée à une mauvaise appréciation du volume osseux un expert ne manquerait pas de reprocher son absence.
Mise en charge immédiate ?
OUI En fonction de la quantité d'os et de sa qualité en contact avec l'implant. Si elles sont optimales dès le départ ( os de type 1 comme dans la plupart des cas symphisaires ). Cette mise en charge immédiate peut surtout être proposée dans les cas de prothèses adjointes stabilisées par des implants.
NON Si la quantité d'os au contact de l’implant augmente dans les premiers mois de cicatrisation, comme cela a été démontré pour les os de type 2, 3 et 4. En effet le pourcentage d’os au contact de l’implant peut être doublé entre J=0 et J+ 4 mois. La mise en charge de l’implant sera alors plus sûre après ce délai car l’implant aura gagné en stabilité.
Beaucoup de travaux cliniques et scientifiques sont en cours sur ce sujet. On en saura plus dans les mois qui viennent en suivant les publications sur ce thème.
Intérêt et pertinence du système
SCREW-VENT PARAGON
Le conférencier rappelle que cet implant a été mis au point dès le début 80 par un praticien avec une solide formation prothétique. Son objectif de mieux réaliser les constructions prothétiques sur implants avec plus de stabilité et des possibilités esthétiques a présidé à un nouveau design de l’implant par rapport à la référence de l’époque –implant Bränemark- et conduit à un implant doté d’un hexagone interne.
Cet hexagone interne nous rapproche des constructions sur la dent naturelle. Il présente 1,7 mm de hauteur, sa profondeur et son inclinaison de 1° lui donnent une telle rétention qu'il a fallu mettre au point une vis de dévissage pour faciliter la sortie du moignon lors des essayages. Pour en savoir plus, lire l’article publié par Ph. Khayat et P. Exbrayat dans le journal de parodontologie en 94.
Pour le Docteur P.Exbrayat l'implant standard a un de diamètre 4,5 ou 4,75 mm, plutôt que les 3,75mm proposés actuellement.
L'implant doit être adapté à l'anatomie osseuse :
L’évasement du col implantaire des implants à hexagone externe est plutôt une gène pour le caser dans le sommet de la crête osseuse qui va souvent en s’amincissant.
Cet évasement n'existe pas sur le Screw-Vent : le col est droit ce qui permet de réduire la distance entre 2 implants ou de placer plus facilement cet implant entre deux dents naturelles.
Dessin évasements
Bien d'autres questions seront posées et les discussions continuèrent autour d'un repas fraternel et amical.
Pour A.O Rhône-Alpes, je remercie le Docteur Patrick Exbrayat qui a volontiers répondu à notre invitation et a réussi à éveiller notre attention par la clarté et la densité de son exposé dans un temps toujours limité.
Je précise à ceux qui voudraient approfondir leurs connaissances sur ce système implantaire que le Docteur Patrick Exbrayat anime un study-club (
exbrayat@pop.univ-lyon1.fr) qui propose plusieurs séances cliniques au fauteuil sur la chirurgie et l’implantologie.
