Intérêt des investigations pré-implantaires sur le déroulement du traitement. Il faut être à l'écoute du patient pour éviter les échecs psychologiques ou financiers. Savoir les besoins du patient, déterminer sa demande.

Quels sont les besoins du patient? Que demande t-il?

Examens Téléradio de profil mandibule mais attention peut être trompeur

prise d'empreintes des études

Radio panoramique

Analyse initiale sur articulateur

et réalisation d'un wax up , avant la fin de tous les examens radiologiques

On commence à réfléchir future prothèse

On va réaliser une gouttière chirurgicale déjà à ce stade; elle sera certainement nécessaire pour réaliser l'examen radiologique suivant.

Iconographie du cas il faut réaliser des photos du moulage du visage des arcades, du montage articulateurs , traces que nous pourrons garder dans le dossier médical

de bien meilleure expression que quatre pages écrites dans un compte-rendu opératoire; tous ces documents pouvant se révéler utiles en cas de litige

A l'issue de ces examens nous avons défini les besoins du patient

Nous avons défini la faisabilité du cas, la concordance au niveau occlusal

A ce stade il faut demander un examen scanner, incontournable en implantologie

rappel des modalités de l'examen scanner de la réalisation par l'informatique des coupes coronales qui vont nous permettre d'analyser la hauteur et l'épaisseur de l'os disponible au millimètre près.

au maxillaire visualisation des sinus

à la mandibule visualisation du canal dentaire inférieur, émergence du trou mentonnier: confort de travail.

Donc confrontation des hauteurs de l'os entre l'examen de la radiographie panoramique et du scanner exemple typique trompeur: des crêtes osseuses hautes mais dont la finesse ne sera visible seulement qu'au scanner; en un mot encore crête en bas et honnêtes au-dessus du canal Dentaire < visibles seulement au scanner.

Le prix d'un examen scanner ne doit pas compter et serait une donc une fausse économie dans le coût global du traitement implantaire.

Utilisation des gouttières chirurgicales pour l'examen scanner/PHOTO

Les wax up permettent la réalisation de gouttières chirurgicales dans lesquelles nous pouvons choisir un axe de forage qui sera rempli de gutta matériau radio opaque que l'on trouvera sur l'analyse scanner. et donc le radiologue pourra réaliser des coupes coronales correspondant exactement à l'axe implantaire c.a.d dans l'axe de la future prothèse.

Et ainsi le chirurgien pourra également savoir exactement à quel endroit de la crête il devra attaqué son forage. /PHOTO/Elles permettent également la détermination du rapport couronne / racine par examen du plan occlusal; ou encore quantifier un comblement sinusien par exemple en fonction du plan occlusal et du rapport couronne/racine. Aussi visualiser la face vestibulaire de la future prothèse par rapport à la crête et poser si nécessaire l'indication d'une greffe non par manque d'os mais par souci d'un axe prothétique plus favorable. /PHOTO/

Donc à l'issue de toutes ces investigations on pourra véritablement élaborer le plan de traitement implantaire et prendre la décision d'implanter.

Utiliser et remplir un dossier implantaire, rester rigoureux, utiliser des devis signés, une feuille de consentement signée, donner une plaquette d'information( Le Dr C.Touboul rappelle qu'aujourd'hui la charge de la preuve en cas de conflit incombe aux praticiens) des ordonnances prescrivant des antibiotiques et des anti-inflammatoires, des conseils post opératoires écrits.

Un dossier complet c'est d'abord une façon pour vous de tester votre patient, parce que :

Un patient qui rechigne sur une feuille de consentement est un patient qui n'est pas forcément de bonne foi;

mais cela permet aussi de lever des angoisses parce que les patients qui viennent chez nous nous font confiance mais ils ont aussi des angoisses. J'utilise donc la feuille de consentement pour évoquer le problème de l'échec de façon précoce , chose que le patient ne fera pas de lui-même. On doit évoquer ce problème bien avant qu'il ne se produise et informer le patient qu'il existe entre 5 et 10% d'échecs.

Finalement que doit contenir un dossier implantaire :aspect médico-légal

un examen de santé bilan de santé

un devis et un plan de traitement

importance des examens radiologiques qui ne sont pas obligatoires mais qui seront nécessaires si un jour le patient revient se plaindre.

prescription de médicaments

C'est la phase chirurgicale elle comprend aussi tous les traitements c'est-à-dire traitement parodontal assainissement parodontal, la chirurgie implantaire elle même , traitement occlusal, traitement orthodontique de voir orthopédique. Toutes ces étapes peuvent très bien se concevoir pendant la phase d'ostéointégration.

elle comprend :

la prothèse transitoire

la prothèse définitive

la maintenance

Elle sera détaillée par la suite

Lorsqu' un patient est pris en charge par deux praticiens un omnipraticien et un chirurgien.

La première consultation est réalisée par l' omnipraticien.

La deuxième consultation est également réalisée par l'omnipraticien mais à ce stade la, si le cas est réalisable après examen radiologique il envisage une troisième consultation qui se réalisera chez le praticien chirurgien, en gardant une communication avec l'omnipraticien.

L'idéal à ce stade étant une consultation à 3 très appréciée par le patient qui se sent vraiment pris en charge par une équipe.

Suit un exemple de phase chirurgicale avec pose d'un implant

intérêt de cet implant ...hexagone interne triple hélice 3 diamètres etc…

Suivi du patient pendant la phase d'ostéo intégration :

2 à 3 visites pendant cette phase avec des radiographies de contrôle. suivi encore plus rigoureux si on a du faire une reconstruction osseuse per- implantaire avec utilisation de membranes.

La mise en fonction:

C'est une étape extrêmement simple. Penser dès ce stade au profil d' émergence. Tenir compte à ce stade de la dent à reconstituer prémolaire ou molaire avec un diamètre de vis de cicatrisation différent , tenir compte de l'épaisseur des tissus mous pour choisir cette vis. On dispose pour chaque type d'implant de différents diamètres et de différentes hauteurs de vis de cicatrisation. Encore une fois à toutes les étapes il faut avoir en permanence en tête le type de prothèse que l'on veut réaliser; surtout si l'on travail en équipe il est essentiel de communiquer en permanence pendant la réalisation de ces différentes étapes. ( courrier de la part du chirurgien au moment de la mise en place de l'implant et il fera un deuxième courrier au moment de la mise en fonction pour donner le feu vert au praticien pour la réalisation de la prothèse: ceci a une importance médico-légale.

elle démarre avec la prise d'empreintes: on va avoir trois cas de figure:

- 1) cas où l'on travaille dans une zone postérieure sans prothèse transitoire:

les tissus sont matures au peut commencer la prothèse:

au réalise l'empreinte et on demande l'inlay-core et l' armature en même temps. Puis finition après essayage .

-2)cas où l'on travaille avec une prothèse transitoire

On a réalisé l'empreinte et là il y a plusieurs cas de figure :

au demande au laboratoire de réaliser l'inlay-core et la prothèse provisoire , cette prothèse provisoire va rester entre une semaine et six mois cela va dépendre de la maturation des tissus ; on pourra utiliser cette prothèse provisoire pour former des papilles ou faire des compressions de tissu; après ce stade soit au dépose l'inlay-core et on renvoie le tout laboratoire mais le patient n'apprécie pas du tout car il est habitué à sa dent provisoire; plusieurs solutions sont possibles on peut utiliser l'ancienne prothèse provisoire amovible , on peut faire une empreinte de inlay-core mais l' armature ne sera jamais parfaitement ajustée, soit encore utiliser le porte- implant comme un inlay provisoire.

-3)cas particulier de la prothèse amovible.

Le patient disposait déja d'une prothèse provisoire amovible qui va servir de prothèse transitoire.

on peut également utiliser la période d'ostéo intégration pour réaliser la prothèse définitive comme on l'aurait réalisée s'il n' y avait pas d'implants.

Ensuite on pourra adapter les attachement sur cette prothèse : la chronologie est donc la suivante: ont fait l'empreinte et une semaine après on enregistre l'occlusion puis ont fait l'essayage de la prothèse avec la barre, ensuite je conseille de poser la prothèse définitive sans attachement ,sans solidariser les attachements dans un premier temps pour qu'elle s'assoie, qu'elle prenne sa place , elle sera enfin à solidarisée soit au laboratoire soit au fauteuil.

L' empreinte c'est vraiment l' étape sensible en implantologie.

Empreinte inlay-core armature essayage de inlay-core et de l'armature en bouche.

Pour une prothèse scellée sur faux moignon transvissé le faux moignon est serré avec une clef dynamométrique à N cm. La prothèse est scellée au temp-bond ou au freegenol ce qui permet la réversibilité du système; c'est toujours démontable ; si on fait un scellement sur implant et dents naturelles on fera un scellement définitif .

Question André Amiach : Réalises-tu quelques ligatures sur les analogues d'implants avant la coulée du plâtre au laboratoire ?

Réponse : Non parce que l'utilisation d'une grande quantité de résine pour solidariser les analogues d'implants provoquera une déformation pendant la polymérisation .Je conseille également l'utilisation de métaux précieux pour des reconstituions plurales.

La grosse différence est que vous avez à un étage d'implant , un étage transgingival qui y vient se fixer dans l'implant et que l' on ne touchera plus jamais, et soit une barre de conjonction soit une prothèse transvissée; donc le transfert ne sera pas un transfert d'implant comme dans le cas précédent mais un transfert de bague de transgingivale. On fait une empreinte double mélange puis ont dévisse le transfert de la bague transgingivale et on vient le repositionner sur un duplicata de bague transgingivale.

Puis ont fait réaliser la barre au laboratoire. Enfin l'étape de l'essayage de la barre est une étape très importante : je fais l' essayage de la barre à ce stade pratiquement brute de coulée. Ils faut se rappeler que cela nous ne doit jamais forcer, ne doit jamais frotter il doit toujours y avoir une friction douce. Le principe de l'essayage de la barre est le suivant :

-Poser la barre ,

-S'assurer que c'est partout à friction douce

-Prendre un des implants les plus distaux et visser d'un côté et l'autre côté ne doit pas bouger.

Si l'un des côtés se soulève on coupe et on solidarise d'ou l'intérêt d'utiliser des matériaux précieux qui permettent une réversibilité. On coupe le plus proche d'un pilier on évite de couper au milieu de la barre et on s'assure que l'on a une parfaite adaptation de la chape en or au moment de solidariser puis réessayage.

Utilisation d'un transfert de forme complètement différente beaucoup plus grand plus haut plus long que les dents et on va utiliser soit un porte empreinte du commerce que l'on va perforer soit un porte -empreinte individuel et vous voyez que la vis de transfixation du transfert déborde du porte empreinte , on s'assure de la bonne adaptation du PE, qu'il n'y a pas d'interférence de cette vis avec le PE , empreinte de type double mélange, dégager les excès de matériau d'empreinte autour de la vis de transfixation et on devisse complètement cette vis, retirer l'empreinte le transfert va venir dans l'empreinte donc pas de repositionnement et on va visser le duplicata d'implant sur son transfert au travers de l'empreinte.

Dernier point sensible : Le choix des piliers implantaires il va être fonction d'abord du système utilisé.

Les principes sont les mêmes. Il y a deux grands systèmes soit hexagone externe soit hexagone interne dont un des intérêts est la tenue du moignon tout seul dans l'hexagone donc manipulation plus facile

Utilisation de moignon transvissé et prothèse scellée: