L'Apport du Laser dans 
le Traitement
des Poches Parodontales

   Rappels sur le Laser Lokki

Le laser que j'utilise depuis plusieurs années est le Laser LOKKI DT. (fig. 1)
C'est un laser à cristal (Yttrium Aluminium Pérovskite dopé au Néodyme). La longueur d'ondes est de 1340 nm. La puissance moyenne du laser est de 10 watts et la puissance do crête est de 2,6 kW. C'est un laser à impulsion (150 mm). 
La transmission du faisceau se fait par fibre optique de 200 mm au 320 mm au choix, une diode laser rouge permettra la précision de la visée.
Les principaux effets obtenus sur les tissus parodontaux peuvent être : la désinfection au la stérilisation, l'incision, la vaporisation, l'hémostase .

Évolution de nos
Traitements
Parodontaux
Dans les années 60, le "déchaussement" dentaire était une chose admise et quasi irrémédiable. La perte d'un maximum de dents atteignait la majorité des adultes après la cinquantaine .
La lutte contre les maladies parodontales commence sérieusement dons les années 70, avec l'apparition d'une hygiène bucco-dentaire de plus en plus rigoureuse, et un traitement chirurgical à base de découpage et de curetage qui aboutissait à une soustraction notable des tissus parodontaux, sans leur laisser aucune chance de régénération ni de cicatrisation naturelle.
Dans les années 80, on assiste à un revirement complet, et progressivement à l'abandon de la chirurgie par soustraction au profit de la chirurgie par addition.
C'est l'époque des greffes : greffe gingivale libre, lambeau de rotation, apparition des membranes et comblement des poches osseuses avec des biomatériaux divers.
A partir des années 90, nous commençons à admettre qu'il n'existe pas une mais plusieurs maladies parodontales, et qu'il convient de la diagnostiquer de manière précise pour optimiser nos chances de succès.
L'apparition du microscope dons nos cabinets et les cultures effectuées en laboratoire vont nous permettre de connaître les bactéries responsables de nos parodontopathies, et notre souci principal sera alors de donner aux patients les moyens les plus efficaces pour lutter contre la prolifération de ces bactéries, afin de permettre à l'environnement dentaire de retrouver un environnement sain

Synthèse Personnelle

Le souvenir des nombreux patients traités dans les années 70 et 80 ne m'autorise pas à renier les bienfaits des traitements par curetage ou par greffe, puisqu’ils ont permis à de nombreux malades de conserver leurs dents dans des conditions très acceptables.

Cependant, le dois reconnaître que je suis beaucoup plus séduit par les résultats remarquables obtenus par nos protocoles d’hygiène bucco-dentaire et la cicatrisation naturelle du parodonte de nos malades. A tel point que je n’envisage plus aucune chirurgie classique avant d’avoir un recul suffisant pour juger du potentiel de régénération naturelle du patient.

Bien évidemment, au départ, c’est l’analyse et le diagnostic de la maladie parodontale qui seront prioritaires, afin de pouvoir immédiatement, par un traitement approprié, stopper l’évolution de cette maladie. L’écoute attentive du patient et la lecture du questionnaire médical complet nous permettra d’apprécier les éléments susceptibles d’entraîner une défaillance du système immunitaire.

L’examen radiographique complet

permettra d’apprécier la perte d’attache osseuse (en pourcentage de la surface perdue).

L’examen endo-buccal donnera les réponses sur le tartre, le saignement, les mobilités, les migrations, l’environnement buccodentaire favorable ou défavorable, etc.

A ce stade, le microscope devient l’élément indispensable pour compléter le diagnostic de la maladie, grâce à un examen bactériologique.

Dans certains cas, l’examen biologique et la mise en culture peuvent être des compléments appréciables pour connaître avec exactitude le risque global de récidive.

Cette première consultation nous permet de proposer au patient un plan de traitement immédiat à base d’antiseptiques, complété ou non par une antibiothérapie (en fonction de la profondeur des poches parodontales). Il est à mon avis impératif de ne pas pénétrer dans une poche parodontale active (sondage, curetage, détartrage, etc.) avant d’avoir assaini le terrain par le premier plan de traitement établi consécutivement au diagnostic de la maladie.

Par contre, une période de huit à quinze jours de traitement initial semble suffisante pour envisager le début du traitement chirurgical.

Il est établi bien sûr que la cicatrisation d’une poche parodontale commence par le fond de celle-ci et non par sa superficie aussi, j’ai choisi de pénétrer directement jusqu’au contact osseux le plus profond. C’est donc sous une anesthésie locale que les interventions doivent se dérouler.

J’ai pris pour habitude d’intervenir par hemi-arcades, c’est à dire en quatre séances, qui peuvent être espacées d’une semaine à un mois, à la demande du patient. 

 Cette lithotritie peut s’effectuer soit avec un instrument endosonique, soit ultrasonique qui sera réglé sur une puissance moyenne, et surtout utilisé avec un insert au bord arrondi et poli, afin d’éviter au maximum tout curetage et grattage de la surface cémentaire. (fig. 3)

Mon intérêt va vers les inserts très fins après vérification et repolissage des angles vifs. Cette intervention peut se pratiquer soit avec le décollement d’un lambeau, soit simplement avec un écartement progressif de la gencive superficielle, afin d’éviter de dénuder une surface osseuse importante, ce qui est toujours une agression supplémentaire du parodonte.

	Personnellement, j’adapte ma décision en fonction du cas spécifique du patient, mais toutes les vérifications post-opératoires que j’ai pu effectuer me montrent que le décollement chirurgical d’un lambeau n’est pas une intervention systématiquement obligatoire. (fig. 4)
Le travail se fait bien sûr sous binoculaire, et la vérification systématique de chaque racine est effectuée après le passage de l’insert, qui sera complété par un aéropolissage minutieux. Un apport d’antiseptique est effectué dans toutes les poches parodontales où est instillé de l’eau oxygénée à 1O volumes. (fig. 5)
	Sous antiseptique, je sonde au laser les poches parodontales, afin d’évaluer la distance des impacts pour obtenir une stérilisation maximum. (fig. 6)Ici, le laser est enfoncé à plus de 11 mm jusqu’au contact osseux, avant de commencer les impacts qui seront effectués en retirant doucement le laser de la poche. La fréquence et l’intensité du laser sont réglées suivant les tissus rencontrés et les tirs doivent être déplacés systématiquement dans un mouvement d’une grande douceur
Tous les tissus infectés par la maladie parodontale seront soumis aux tirs du laser (tissus osseux, tissus gingivaux, et cément radiculaire). L'ensemble des tissus gingivaux étant traités, je pratique une petite gingivectomie et gingivoplastie à minima, en volatilisant les parties gingivales les plus nécrosées qui risqueraient de compromettre la rapidité de la cicatrisation et le résultat final. (fig. 7)

 

Si cela est nécessaire, j‘effectue plus au laser une action hémostatique périphérique afin d’obtenir un caillot sanguin marginal qui va protéger immédiatement les poches les plus profondes.

Les dents les plus "déchaussées" et sensibles au choc thermique seront traitées au collet par des tirs laser sous une fréquence particulière, afin d’obtenir immédiatement une cessation des douleurs qui autorisera au patient une hygiène bucco-dentaire rigoureuse.

 

Voici la cicatrisation immédiate obtenue à une semaine post-op. Il est à noter l’excellente cicatrisation des espaces inter dentaires qui commencent à reprendre une forme physiologique permettant la fermeture et la protection des poches inter-dentaires. Il est à noter également que nous n avons aucune perte de hauteur de l’attache gingivale. (fig. 8)

Voici la cicatrisation immédiate obtenue à une semaine post-op. Il est à noter l’excellente cicatrisation des espaces inter dentaires qui commencent à reprendre une forme physiologique permettant la fermeture et la protection des poches inter-dentaires. Il est à noter également que nous n avons aucune perte de hauteur de l’attache gingivale. (fig. 8)

Les suites post-opératoires sont toujours identiques

         .aucune douleur post-op,

· aucun oedème,

· la gencive n’est plus douloureuse au brossage et aucun saignement   n’est signalé,

· la mobilité des dents est réduite, 

· il n’y a plus de douleur à la mastication.

 

Maintenance et Motivation

Lorsque les quatre secteurs seront traités, nous reverrons notre patient tous les deux mois jusqu’à nous assurer que la maintenance effectuée est suffisante, et que la motivation de notre patient est réelle. Par la suite, nous adapterons le rythme de nos rendez-vous et conseils d’hygiène buccodentaire et d’apports d’antiseptiques en fonction de chaque patient, et particulièrement du degré de l’hygiène buccodentaire que celui-ci réussira à maintenir.

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