- L'esthétique et le traitement  du maxillaire antérieur son sujet favori

- L'évolution récente de l'implantologie actuelle avec la mise en charge immédiate.

Mais avant d'en venir à l'esthétique, voyons comment a évolué l'implantologie ces dernières années.

Les dogmes: valables il y a encore quelques années ils sont aujourd'hui totalement bousculés. le Docteur Palacci a commencé à poser des implants Bränemark dès 1984. Les bases de l' implantologie données par le Professeur Bränemark il y a de cela 16 ans ont-ils été appliqués à la lettre jusqu'à aujourd'hui et on se rend compte aujourd'hui que certains praticiens habitués à appliquer les bases du professeur Bränemark ont constitué une sorte de chapelle de praticiens intégristes; ils sont devenus plus obtus et intégristes que Bränemark lui-même. Par contre au travers de ses conférences on peut noter que ce dernier est tout au contraire d'un grand dynamisme et qu'il est capable de surprendre ses propres adeptes. Aujourd'hui le Professeur Bränemark à développé des techniques totalement révolutionnaires : comme par exemple la mise en charge et la réalisation de prothèse dans le même jour et nous allons pouvoir le développer au cours de cet après-midi de formation.

Alors comme je n'aime pas à ce type de raisonnement essayons de savoir pourquoi et dans quelles conditions nous pouvons réaliser ce type de mise en charge immédiate ou retardée.  N'essayons pas d' accumuler des cas sans aucun rationnel comme cela a été fait plusieurs fois, essayons plutôt de se reposer sur certaines données, sur certaines expérimentations que nous avons et de voir quelles sont les perspectives d'avenir et quelles peuvent être les applications pratiques pour nos patients régulièrement.

Aujourd'hui nous remplaçons nos dents par des implants et nos patients deviennent de plus en plus exigeants. Il est évident qu' il y a trente ans l'essentiel était de recréer une fonction uniquement à l'aide de prothèse ostéo- ancrée et c'était ce que demandaient les patients à cette époque là. Et puis la technique a commencé à évoluer et on a commencé à s'intéresser à l'esthétique. Nous avons commencé à penser qu'il fallait peut être effectivement accélérer le protocole; mais là aussi on s'est toujours heurté à des dogmes et il est intéressant de voir aujourd'hui ce que valent ces dogmes là; et le premier des dogmes développés par le Professeur Bränemark depuis ses recherches en 1965 jusqu'à  son premier ouvrage publié en 1985 était qu'il fallait travailler en deux étapes; dans un premier temps enfouir des implants , refermer les tissus mous et attendre entre trois et six mois avant de mettre des piliers de cicatrisation pour reconstruire une prothèse ostéo ancrée. Prothèses qui y ont fait hurler au départ tous les praticiens; et que leurs patients ne voulaient pas avoir ce type de prothèse; et je peux affirmer aujourd'hui après 16 ans d'expérience avec ce type de prothèses et des milliers d' implants posés que pas un patient ne s'en est plaint; et ce type de prothèse montée sur pilotis ne choque que des praticiens comme nous. Mais attention vous allez voir tout à l'heure que l'esthétique n'a pas les mêmes consonances selon les patients.

- Il fallait minimiser les risques d'infection; on pensait que le fait de travailler en deux étapes allait éviter une migration plus apicale des tissus mous; est aussi qu'il fallait attendre un certain nombre de mois pour que ces implants puissent s'ostéo intégrer; il fallait éviter toute mise en charge rapide de ces implants; donc le patient devait rester édenté total pendant une à deux semaines; puis nous devions attendre plusieurs mois; et c'est encore le protocole classique qui est appliqué dans la majorité des cas aujourd'hui.

Et puis les techniques ont évolué et on s'est demandé pourquoi on ne pourrait pas travailler en une seule étape et le mérite revient à l'école Suisse.

Etudes des Professeurs Schröder, Bernard qui avec le système I.T.I, Bonefit, ont développé les techniques en un temps et les travaux relatés dans la littérature par ces équipes ainsi que celle d'Ericsson ont montré qu'en mettant un implant avec le pilier de cicatrisation le succès était tout à fait similaire. Les études du PR Ericsson publiées en 1997 montrent que sur 5 ans la stabilité des implants est tout à fait similaire; sur 5 ans taux de succès identique et niveau osseux marginal totalement stable. Et aujourd'hui en pratique quotidienne lorsqu'il s'agit de secteurs postérieurs pour lesquels il ne se pose pas de problème esthétique je pose mes implants avec leur pilier de cicatrisation j'attends trois mois, je pose mes piliers prothétiques et je prends mes empreintes et vous pouvez apercevoir que les tissus mous sont tout à fait identiques à ce que nous pouvons obtenir en travaillant en deux étapes;

Au maxillaire supérieur la pose des implants, des piliers de cicatrisation et les aménagements tissulaires sont réalisés dans la même séance.

Donc simplification possible du protocole chirurgical sans risque pour nos patients.

Mais avançons un peu plus dans ce raisonnement :

Les praticiens de l'école suisse se sont rendu compte que sur des cas de symphyse mandibulaire un rebasage avec de la résine molle sur des implants qui viennent d'être posés avec leurs piliers de cicatrisation, ne pose aucun problème et ce alors qu'il n'y a aucun contrôle de la prothèse qui bouge, qui est amovible donc mise en charge directe, immédiate et résultats similaires à une mise en charge retardée. Et donc l'équipe d'Ericsson a commencé à analyser ceci et a commencé à poser la question de relier ces implants immédiatement entre eux et à connecter une prothèse fixe immédiate. Et à partir de ce moment là peut-être pourrions-nous arriver à mieux stabiliser ces implants en les connectant à une armature rigide.

Alors examinons depuis les travaux publiés au sujet de cette mise en charge immédiate:

- 1994 Henry et Rosenberg publient une étude sur 2 ans : pas de perte d'implants

Shieman et coll. sur une étude de 10 ans font état d'un taux de succès de 84.7% et d'autres études donnent des résultats encourageants mais attention ces études concernaient des cas de mandibules antérieures et nous avons malheureusement tendance à extrapoler à l'édentation unitaire.

Actuellement nous pouvons poser 4 ou5 implants à la mandibule antérieure, prendre les empreintes dans la séance et relier ces implants par des cylindres en or et une armature rigide qui permettra au patient de repartir avec sa prothèse fixe sans extensions au lieu d'une prothèse amovible qui va exercer des pressions sur les tissus mous.

Continuons à avancer dans la recherche et essayons d'analyser et comprendre pourquoi on pouvait faire une mise en charge immédiate.

Travaux très intéressants de Meredith (Angleterre) : Analyse de la fréquence de résonance au niveau des implants. Ces travaux ont abouti à la réalisation d'un appareil appelé : OSTENN.

Travaux de Berty Friberg (Directeur de la partie chirurgicale de la clinique Bränemark) : Analyse des rapports entre la qualité osseuse et la stabilité implantaire.

Analyse de la résistance de l'os, donc de la qualité de l'os par la mesure du couple de forage et la stabilité des implants à l'aide de l'Ostenn. Il a pu ainsi se rendre compte qu'il y avait une corrélation extrêmement importante entre le couple de forage et la stabilité de l'implant. Les conclusions sur les tout derniers travaux de l'équipe suédoise sont que dans certains cas :

-Nous n'avons pas besoin de période de cicatrisation

-Nous n'avons pas besoin d'avoir une guérison osseuse avant de mettre en charge ces implants

et que en fait nous avons besoin d'une fixité mécanique initiale et que l'ostéo intégration se fera ensuite.

Donc actuellement si nous avons un os extrêmement dense , il n'y a pas de problème à une mise en charge immédiate l'ostéo- intégration se fera ensuite par contre si nous avons un os peu dense on aura besoin de l'ostéo- intégration mais comment va se faire cette analyse, elle va se faire grâce à cet appareil dont nous avons déjà parlé et qui est l'Ostenn: Test de résonance.

Cet appareil analyse la fréquence de résonance qui diminue si l'implant est dans un tissu fibreux ou augmente si l'implant est dans un tissu dur.

Il s'agit d'un capteur équivalent à un transduceur sur l'implant.

Si la valeur est supérieure à 65 : pas de risque

Si la valeur est autour de 50 : il faut attendre

Si la valeur est comprise entre 40 et 50 il faut prolonger l'attente.

Donc parfois il faut attendre jusqu'à 9 mois d'ostéo -intégration en fonction de qualité de l'os et donc nous sortons des évaluations empiriques d'attente plus ou moins longues.

Rappelons que pour un os de qualité médiocre nous devons mettre en œuvre une technique de préparation adaptée avec des forets plus petits et des implants plus larges pour essayer de compacter l'os autour de l'implant. Et aussi utiliser des implants particuliers offrant une structure permettant d'obtenir une stabilité primaire.

Question posée à propos de la meilleure adaptation des tissus mous dans le temps.

Réponse : La meilleure adaptation se fait soit autour du titane soit de l'alumine; elle est moins bonne autour de l'or ou de la céramique .

Le pronostic est sans équivoque actuellement si la qualité de l'os permet une fixité immédiate MAIS il faut quand même CONTRÔLER la mise en charge. Dans le secteur mandibulaire antérieur cette technique est tout à fait fiable. Et on peut se dire que si nous trouvons ailleurs que dans la symphyse un os de qualité identique, nous pourrons alors appliquer ces principes. Et cela était la conclusion principale des travaux de Friberg. Mais la difficulté est de savoir analyser cela car nous rencontrons rarement de l'os de qualité D1 ou D2 c.a.d très dense au maxillaire supérieur : Donc restons prudents.

Suit une présentation de cas de mise en charge immédiate à la mandibule avec le concept de prothèse de type" All in one". Elle permet la plus grande stabilité, la meilleure fixité, la plus grande précision au niveau de l'ajustage. Elles permettent d'obtenir une précision inconnue à ce jour : Les empreintes sont envoyées en Suède et là le laboratoire va prendre une empreinte optique de notre modèle, transfère ces indications sur une machine outil qui va usiner dans un bloc de titane une armature en titane d'ou une précision extraordinaire par la technique de numérisation, parfaite bio-compatibilité, gain de poids considérable à peu près le tiers de poids d'une prothèse en or; seul problème le temps de réalisation : 12 jours. La prothèse est terminée à Marseille. Avec ces armatures en titane il n'y a plus de cylindres en or; les dents sont en résine pour l'instant; des essais sont en cours de réalisation de céramique sur le titane et le Dr P. PALACCI pense que la mise au point va se faire dans les deux ans qui viennent. Autre avantage avec plus de 6 implants nous n'aurons pas les problèmes de distorsion des longues armatures en or . Donc on peut rajouter des implants dans les zones tubérositaires par exemple et donc augmenter la stabilité de l'ensemble et peut -être éviter ainsi des indications de greffes osseuses .

Il faut analyser la qualité, la quantité osseuse et les forces occlusales

Et bien sûr les contre- indications d'ordre général : Fumeur, problèmes psychologiques et les patients bruxomanes.

Les problèmes psychologiques sont très importants, si le patient exige une mise en charge immédiate , il vaut mieux ne pas la lui proposer au cas ou l'os ne le permettrait pas.

Ces contre –indications sont surtout au maxillaire supérieur mais elles commencent à être balayées par le PR Bränemark lui-même grâce au nouveau concept "NOVUM" si les implants sont nombreux et que la prothèse offre une fixité immédiate meilleure et si on peut avoir un bon contrôle de l'occlusion.

Toujours analyser ces 3 facteurs : qualité, quantité (osseuse) et occlusion.

Primaire : Édentation complète à la mandibule

Édentation partielle dans certains cas: on peut concevoir la mise en place de quelques implants enfouis pour 6 mois et en rajouter 1 ou 2 par exemple au moment de leur mise en fonction et mettre ces 2 derniers en charge directement avec les autres.

Édentation unitaire mais avec beaucoup de prudence

Pour l'instant seule une étude effectuée par Ericsson et ses collaborateurs a été publiée : Elle concerne 14 patients sur 18 mois et donne 85% de succès. Donc soyons prudents.

Expérience personnelle : L'année passée 78 implants en mise en charge immédiate, cette année 245 implants. 2en échec.

Cas unitaires : Possible : fixité primaire immédiate contrôlée avec l'Ostenn :

Si la valeur est supérieure à 65 : pas de risque

Si la valeur est autour de 50 : il faut attendre

Si la valeur est comprise entre 40 et 50 il faut prolonger l'attente.

Si la valeur est à 35 , il faudra attendre 9 mois.

Si au stade II la valeur est inférieure à 50 peut-être vaut-il mieux surseoir à la prothèse et reporter .(Coût de l'appareil entre 25 et 30 000F).

Dans certains cas de petits bridges intermédiaires avec des implants de 10 à 12 mm et un os très dense on pourra placer un bridge provisoire en sous occlusion dés le stade I.

Le concept "NOVUM" du PR Branemark permet actuellement de mettre en place une armature préfabriquée en titane sur 3 implants le matin même du jour de l'intervention ; d'enregistrer une cire d'occlusion sur cette armature et de monter les dents dans la journée.

Extraction et implantation et mise en charge immédiate : Film.

Cas de dents mandibulaires déchaussées curetages préalables, l'os est très dense, les implants assez longs, stables ; 18mm ; mise en place des piliers, prise d'empreintes,10mn après l'intervention. Prothèse immédiate le soir même.

Précision du Dr Amiach : Mise en garde à ceux qui démarrent en implantologie : La préparation initiale de la bouche doit être parfaitement menée de façon à ne pas contaminer l'os au niveau du site implanté surtout si cela est fait après l'extraction.

Accord du conférencier, donc restons prudents et à chaque fois il met en œuvre un protocole classique d'enfouissement.

Attention le 100% N'EXISTE PAS. Prothèse du genou = 65%.

Le système implantaire n'est pas en cause ; l'os ne connaît pas la nationalité de l'implant.

II L'ESTHÉTIQUE :

Le traitement le plus simple est toujours le meilleur.

L'esthétique se situe au niveau de l'effondrement des crêtes alvéolaires suite à l'extraction.

La ligne du sourire conditionne l'esthétique.

Il n'y a pas de relation entre les guides chirurgicaux et la position réelle des implants parce que le guide chirurgical est conçu au laboratoire pour une position idéale des implants mais malheureusement l'os n'est pas à l'endroit désiré. On ne peut pas idéalement placer un implant par dent manquante à cause de la taille des implants, à cause de l'anatomie (canal naso-palatin antérieur par exemple), la nécessité de pouvoir nettoyer ; contrainte également du parallélisme et de l'engrènement avec les dents antagonistes, tenir compte aussi que les prothèses seront vissées et la tête de vis sera du côté du singulum et que donc les implants seront légèrement lingualés. Le parallélisme est essentiel dans le résultat à long terme.

Dans les cas de résorption alvéolaire importante le patient doit comprendre et admettre une prothèse qui recouvre les implants.

Si la résorption est moins importante on peut envisager d'avoir recours à des reconstructions ceramo-métaliques conventionnelles .

Le Docteur P.Palacci a mis au point une classification pour le pronostic esthétique.

Classe 1 : Papille intacte et en bonne santé

Classe 2 : Perte de 50% de la papille

Classe 3 : Perte extrême de la papille

Classe 4 : Absence de papille et donc zone édentée.

Perte osseuse : Elle est horizontale et /ou verticale

Classe A : Pas de perte en horizontal en vestibulaire

Classe B : Perte limitée

Classe C : Perte sévère

Classe D : Perte extrême c'est le cas des traumatismes

Cas de classe 4

Il faudra souvent faire quelque chose pour reconstruire la crête .

La classe 4 va souvent de paire avec la classe D et dans ces cas il faut rajouter des tissus mous avant de rajouter de l'os ;

Exemple illustré : " Accident sabot de cheval ". En cas de perte de substance importante les greffes osseuses sont indispensables. Les prélèvements intra buccaux présentent l'avantage d'être faits sous A.L et en cabinet. Par contre la quantité est limitée et elle peut être complétée par de l'os de forage et du Bio-os. Les implants seront posés à 4 mois et on pourra rajouter de l'os de forage à ce moment. La phase II aura lieu 6 mois plus tard. Tout ceci ne permet d'obtenir qu'un ancrage de 3 implants. Malgré la greffe le déport des implants en lingual reste important. Donc fausse gencive en céramique. Mais la patiente avait compris et admis les objectifs chirurgico-prothétiques avant les interventions.

Cas de classe 3

Perte sévère et nécessité de greffe osseuse . Il faut recréer du volume à chaque fois que c'est possible pour un bon résultat esthétique et biomécanique tout en jouant avec les tissus durs et les tissus mous. Les prélèvements au niveau du Ramus sont intéressants car ils induisent des suites opératoires moins lourdes et éviter aussi parfois une paresthésie au niveau des incisives mandibulaires lors des prélèvements symphysaires. On bourre la cavité de matière de forage. 4 mois d'attente , pas plus. L'os se fond dans l'environnement. On peut passer ainsi de la Classe III à la Classe II ou I. On passe une classe à la fois à chaque intervention.

Question : Les vis de fixation des greffons utilisées sont les vis "Mondial".

Attention ! si on attend 6 à 8 mois on aura une exposition des têtes de vis et une perte de 15 à 20 %.

1)Pour ce type de greffon il faut une stabilité primaire. Il faut une coaptation optimale des morceaux de greffons et éviter que la prothèse appuie dessus car elle entraîne des micro vibrations et ainsi l'apparition de tissu fibreux entre les parties du greffon et à ce moment là c'est la perte.

2)Éviter d'avoir une fenestration car elle permet une infiltration bactérienne qui entraîne la perte du greffon ou d'une partie de celui-ci par exposition de l'os qu'il faut alors cruenter avant de refermer le tout.

Question: Essai de greffe osseuse par tunellisation au niveau mandibulaire .

Réponse : Résultats moyens! Il faut contrôler la position du greffon. Reportez vous aux travaux du Dr Maximo Simione de Milan/Turin qui travaille avec des mélanges d'os et des membranes Gore Tex. Il semble qu'il arrive à retrouver de la hauteur d'os et avoir de bons résultats mais le Dr P.PALACCI craint des problèmes dus à la finesse des tissus osseux induisant des perforations. Par contre les travaux du Dr Martin Schinge de Washington dans ce domaine de gain vertical semblent intéressants.

Cas de classe 2

Perte d'une partie de la papille. Elle ne se régénère pas toute seule. Si la ligne du sourire est haute il faut surveiller l'esthétique des tissus mous.

Donc au stade 2 il faudra gérer les tissus mous pour recréer les papilles. Il est intéressant d'étudier l'anatomie peri-implantaire. Il faut avoir 2 mm de jonction épithéliale et 1.5mm de tissu conjonctif. Si on veut avoir une bonne santé peri-implantaire , nous devons avoir entre 3 et 4 mm de tissus péri implantaires stables autour des piliers ; et donc il fallait créer une technique permettant de recréer ces tissus autour des implants. Il s'agit d'une technique de chirurgie plastique.

TECHNIQUE DE REGENERATION DE LA PAPILLE DU DR P. PALACCI .1988.

Au stade 2, lambeau d'épaisseur totale utilisant l'épaisseur des tissus palatins qui est de l'ordre de 3 à 4 mm . On pousse ces tissus en vestibulaire puis on fait une incision à biseau interne semi-lunaire et une rotation de 90° de ces pédicules ainsi décollés ; ce qui va permettre de combler ces espaces entre les piliers en titane et les dents et de recréer un mur de tissu conjonctif vivant entre eux , l'épithélium restant en surface et le conjonctif restant en relation avec le conjonctif. Le principe est simple mais l'application plus délicate. La cicatrisation est de 6 mois et le résultat stable dans le temps.

"Bränemark lui même utilise les principes de plastie gingivale de PALACCI de Marseille !!"

Ces principes sont utilisés au niveau des bras , des jambes , des doigts et autres parties du corps et sont reproductibles.

Illustration par plusieurs cas : On passe de classe 2 à classe 1. Le problème est plus souvent lié au positionnement de l'implant et au type d'implant utilisé qu'à l'aménagement des tissus peri-implantaires.

Utilisation d'un pilier adapté en titane -technique Procera- l'armature est réalisée en résine , prise d'empreinte optique envoyée par modem en Suède où une pièce en titane est usinée pour obtenir une armature adaptée au patient. Par dessus ce pilier on presse une chape en alumine et le céramiste n'a plus qu'a monter sa céramique dessus. Dans les classes 2 et 1 dés que le pilier est installé , "sans grand chose" , les papilles se mettent en place.

Cependant pour les dents unitaires un certain nombre de problèmes existent :

-L'apport vasculaire est diminué.

-L'épaisseur des tissus est diminuée

-La quantité de tissus mous est diminuée.

-La tension des tissus est augmentée et les sutures plus difficiles.

-L'immobilisation du lambeau est rendue plus délicate.

Question :Prothèse vissée ou scellée

Le Dr P.Palacci préfère la prothèse vissée car le dévissage est un avantage dans la maintenance prothétique. Le dévissage est souvent lié à un bruxisme.

Question : Prothèse amovible sur implants.

Le Dr PALACCI préfère la prothèse ostéo ancrée. Les études de Bränemark montrent un taux d'échecs supérieur de 10 à 15 % avec les prothèses amovibles sur implants.

Les piliers Cera-one sont les seuls qu'il scelle définitivement.

 Voila nous arrivons à la fin de ce cours passionnant ; nous n'avons pas vu passer le temps et bien des questions auraient encore été posées . Un grand merci à Patrick PALACCI.

Un grand merci également à nos Sponsors.